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Síndrome de Behçet: à procura de evidências

Behçet's syndrome: looking for evidences


Fabrício de Souza Neves^I; Júlio César Bertacini de Moraes^I; Célio Roberto Gonçalves^II
IMédico Residente da Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
^IIMédico Assistente da Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP



RESUMO
A síndrome de Behçet (SB) é uma afecção inflamatória multissistêmica, de acometimento vascular e de causa ainda desconhecida, basicamente caracterizada por úlceras orais e genitais recorrentes, uveíte e lesões cutâneas. A perda da visão é freqüente, resultado de ataques repetidos de inflamação. Reconhecida atualmente como um modelo singular de vasculite, a SB parece apresentar elementos de suscetibilidade genética do portador e fatores ambientais desencadeantes. O estabelecimento de critérios internacionais de diagnóstico/classificação, em 1990, e protocolos clínicos em desenvolvimento para medida da atividade da doença podem permitir a padronização das pesquisas na área. Neste artigo são revistos dados epidemiológicos, clínicos, as hipóteses correntes sobre etiogenia e fisiopatologia e dados atuais sobre as diferentes intervenções terapêuticas, considerando as drogas imunossupressoras clássicas e os novos agentes biológicos, destacando a necessidade de novas informações baseadas em evidências nesta área.
Palavras-chave: síndrome de Behçet, literatura de revisão, medicina baseada em evidências, vasculite.

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ABSTRACT
Behçet's syndrome (BS) is an inflammatory disorder, currently known as a singular model of vasculitis, characterized by recurrent oral and genital ulcers, uveitis and skin lesions. Blindness is frequent, resulting from repeated attacks of uveitis. Genetic susceptibility and environmental factors can be associated with this syndrome. International diagnostic criteria, established in 1990, and the development of disease activity measurement criteria may allow worldwide standardization of clinical trials. This article reviews epidemiological and clinical data, the current hypothesis about causation and pathophysiology and presents a discussion about therapeutic interventions. It includes classic immunossupressive drugs and new biologic agents, and points the need for new evidenced based information about BS treatment.
Keywords: Behcet's syndrome, review literature, evidenced based medicine, vasculitis.

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INTRODUÇÃO
A síndrome de Behçet (SB) é uma afecção inflamatória multissistêmica, de acometimento vascular e causa ainda desconhecida, basicamente caracterizada por úlceras orais recorrentes, úlceras genitais, uveíte e lesões cutâneas, além de múltiplas outras manifestações sistêmicas menos comuns. Não se trata de doença com atividade inflamatória crônica e persistente, sendo mais comum a apresentação de ataques recorrentes de inflamação aguda. Embora a maior parte de suas manifestações seja considerada benigna e autolimitada, ataques repetidos de inflamação ocular podem levar à cegueira, principal morbidade seqüelar da síndrome. O acometimento do sistema nervoso central (SNC) e de grandes vasos, manifestação menos comuns, pode ser agudamente grave ou progressivo, com importante letalidade^(1,2). Rara em grande parte do mundo, a SB concentra-se em distribuição geográfica peculiar, coincidindo com a antiga "Rota da Seda", de Marco Pólo - faixa que se estende da bacia do Mediterrâneo ao extremo Oriente. A Turquia apresenta as maiores prevalências, alcançando até 370 casos por 100 mil habitantes⁽³⁾, e foi a origem dos casos descritos em 1937, pelo dermatologista turco Hulusi Behçet, que reconheceu o caráter sistêmico da síndrome. Atualmente, considerada um modelo singular de vasculite, a SB parece apresentar, implicados em sua origem, elementos de suscetibilidade genética (dentre os quais se destaca a associação com o HLA-B51) em interação com fatores ambientais desencadeantes⁽⁴⁾. Com o estabelecimento de critérios internacionais de diagnóstico/classificação, em 1990⁽⁵⁾, e o posterior desenvolvimento de protocolos clínicos para medida de sua atividade⁽⁶⁾, instrumentos necessários à padronização de pesquisas, a síndrome tem despertado maior interesse nos últimos anos. No entanto, o tratamento da SB compreende diversas estratégias ainda indicadas de forma empírica, devido à presente escassez de informação baseada em evidências na área.

EPIDEMIOLOGIA
Embora relatos da SB ocorram mundialmente, sua prevalência é marcadamente mais alta em países situados na "Rota da Seda". Um levantamento realizado em área rural da Anatólia, nordeste da Turquia, encontrou a prevalência de 370 casos por 100 mil habitantes, valor máximo registrado pela literatura. Na capital turca, Ankara, este valor foi determinado em 110 por 100 mil habitantes maiores de 10 anos de idade⁽³⁾. As prevalências da SB são bem inferiores em países ocidentais (0,64 e 0,33 por 100 mil na Inglaterra e nos Estados Unidos, respectivamente), tendo valores intermediários nos demais países da "Rota da Seda": no Irã, na Arábia Saudita e na Coréia do Sul, ela varia entre 13 a 20 casos por 100 mil habitantes. Fora da Turquia a maior prevalência foi encontrada na região de Hokkaido, no Japão, onde há 30,5 casos por 100 mil pessoas. Valores intermediários de prevalência também foram encontrados em população de origem turca vivendo em Berlim (21 casos por 100 mil habitantes, proporção inferior à descrita na Turquia, mas bem superior à prevalência entre os habitantes de Berlim com origem germânica, estimada em 0,42 por 100 mil pessoas)^(1,3).
Trata-se de uma doença de adultos jovens, com idade média de início entre 25 e 30 anos. Porém, casos já foram relatados iniciando na oitava década de vida, bem como em neonatos. Inicialmente, o sexo masculino era o mais acometido pela síndrome na Turquia e em Israel. Atualmente, a maioria dos estudos epidemiológicos aponta para proporções semelhantes entre os sexos, inclusive nestes dois países. Descrição de ocorrência familiar ocorre em até 18% dos casos, na Turquia, sendo bem mais rara nos demais países.
Os dados epidemiológicos da síndrome (em particular, sua distribuição geográfica peculiar, as prevalências variáveis, conforme grupos étnicos e correntes migratórias, e a proporção variável entre sexos ao longo do tempo) acabaram sugerindo aos investigadores que uma possível associação entre fatores genéticos predisponentes e elementos ambientais desencadeantes seria responsável pelo desenvolvimento da SB em uma determinada população.

PATOGÊNESE
Desde a primeira descrição da associação entre a SB e o alelo HLA-B51 (Human Leucocyte Antigen - Antígeno Leucocitário Humano) do MHC (Major Histocompatibility Complex - Complexo Principal de Histocompatibilidade) classe I, feita por Ohno, em 1982⁽⁷⁾, diversos estudos encontraram relação entre a síndrome e o alelo nos países da "Rota da Seda", mas geralmente não nos países ocidentais. No Japão, a freqüência do HLA-B51 é mais alta em doentes de Behçet do que na população geral (55% contra 10 a 15%), e o risco relativo para a doença entre portadores do HLA-B51 é de 6,7 (contra apenas 1,3 nos EUA). A presença do HLA-B51 também está associada à expressão mais completa das manifestações da síndrome e com um curso clínico mais grave^{(1, 8)}.
Uma relação direta entre o alelo HLA e o desenvolvimento da síndrome não foi experimentalmente comprovada. Embora os neutrófilos do sangue periférico de camundongos transgênicos com HLA-B51 demonstrem um estado de hiper-reatividade⁽⁹⁾, não se conseguiu demonstrar nestes animais respostas proliferativas de linfócitos ou produção aumentada de citocinas, nem alguma manifestação clínica compatível com a síndrome, face a estímulos com peptídeos considerados desencadeantes da SB em outros modelos experimentais⁽⁴⁾. Produtos de outros genes, provavelmente transmitidos em desequilíbrio de ligação com o HLA-B51, podem estar mais diretamente envolvidos na patogênese da SB. Neste campo de pesquisa, destaque foi obtido pelos alelos do grupo do "gene A relacionado ao MHC classe I" (MICA - MHC class I related gene A). Na Coréia do Sul, Park et al⁽¹⁰⁾ descreveram freqüências elevadas tanto do HLA B-51 quanto do alelo MICA*A6 nos pacientes com SB e suas famílias em relação aos controles saudáveis, estando este alelo também associado à ocorrência da síndrome em pacientes HLA-B51 negativos. Wallace et al⁽¹¹⁾, na Inglaterra, descreveram relações semelhantes também para o alelo MICA*009.
Os genes do grupo MICA são transcritos por células humanas em resposta a situações de hipertermia, anoxia ou metabólitos tóxicos, gerando produtos que pertencem ao grupo das "proteínas de choque térmico" (HSP - heat shock proteins), e sugerem que sejam capazes de atuar como moléculas apresentadoras de antígenos a linfócitos T. Já se descreveu que alguns peptídeos derivados da HSP 65 kD microbiana são capazes de estimular especificamente linfócitos T gd+ de pacientes com SB. Estes peptídeos específicos guardam homologia com a HSP 60 kD humana que é expressa em quantidade aumentada nas células epiteliais das lesões cutâneas de pacientes com SB. Informações como estas permitiram a Lehner⁽⁴⁾ apresentar, em 1999, um modelo imunopatogenético, no qual reação imune cruzada a antígenos compartilhados por agentes microbianos, e proteínas expressas por pacientes geneticamente suscetíveis em situações de estresse infeccioso, seriam responsáveis pelas lesões teciduais na SB⁽⁴⁾.
Modelos experimentais para indução de uveítes foram obtidos com cobaias, inclusive com a administração por via oral a ratos Lewis do peptídeo p336-351 derivado da HSP 65 kD⁽¹²⁾. Teoricamente, essa situação no paciente humano, cuja mucosa oral ou o trato digestivo exposto a um antígeno microbiano, ainda desconhecido, capaz de provocar direta ou indiretamente as ulcerações orais características da síndrome, poderia ser reconhecida por linfócitos T específicos e desencadear, no indivíduo predisposto, a resposta imune responsável pelas diversas manifestações da síndrome^{(4, 13)}.
Vários agentes microbianos já ocuparam a posição de suspeitos desencadeadores deste processo. Algumas espécies de estreptococos encontradas na flora oral já foram sugeridas como causadoras de lesões aftosas recorrentes. Sorotipos incomuns de Streptococcus sanguis e anticorpos contra esta bactéria foram encontrados em flora oral e no sangue, respectivamente, de pacientes com SB. A expressão da HSP 65 kD por esta bactéria, demonstrada por Lehner⁽⁴⁾, tenta completar seu modelo de patogênese. Porém, anticorpos contra o vírus herpes simples e o próprio DNA viral também foram encontrados em proporção mais alta em pacientes com SB que em controles saudáveis⁽¹⁾. Anticorpos contra Saccharomyces cerevisiae, levedura utilizada como fermento na fabricação de alimentos, foram encontrados em 48,1% dos portadores de SB contra 10,1% dos controles no estudo israelense de Krause et al⁽¹⁴⁾, tornando mais remota a idéia de que um único agente (ou um único grupo específico de micróbios) possa ser responsável pela origem da síndrome. Ao contrário, o conjunto de tais estudos aponta para um estado de hiper-reatividade a antígenos comuns no meio ambiente^(1,2).

FISIOPATOLOGIA
O quadro patológico da SB consiste em vasculite, encontrada em biópsias em torno das lesões mucocutâneas, bem como em vasa vasorum dos grandes vasos acometidos pela síndrome, superimposta a um estado de hipercoagulabilidade também característico da SB, com formação de trombos venosos ou arteriais⁽¹⁵⁾. As lesões ativas são infiltradas por neutrófilos, considerados hiper-reativos na SB, com quimiotaxia exacerbada e produção aumentada de diversas enzimas lisossômicas⁽¹⁾. Linfócitos T e B também são encontrados no infiltrado perivascular. Existem evidências de que os linfócitos Tgd+ estejam presentes em maior número e com maior capacidade funcional nos pacientes com SB⁽¹⁶⁾. Citocinas promotoras de atividade T helper 1 (IFN-g, IL-2 e IL-12) são mais comumente encontradas em níveis elevados (IL - interleucina; IFN - interferon). Células Natural Killer (NK), embora também em maior número, apresentam citotoxicidade diminuída⁽¹⁷⁾, sugerindo um direcionamento para a resposta imune do tipo celular, que atuaria de forma inadequada nestes pacientes. A produção aumentada das citocinas pró-inflamatórias IL-1 e TNF (Fator de Necrose Tumoral) pode estar relacionada aos mecanismos de lesão tecidual⁽⁴⁾, inclusive com polimorfismos específicos do TNF e da molécula de adesão intercelular 1 (ICAM-1) identificados em pacientes com SB⁽¹⁸⁾.
As razões subjacentes às anormalidades de coagulação observadas na SB são pouco conhecidas. Pesquisando as causas mais freqüentes de trombofilia, Espinosa et al⁽¹⁹⁾ não encontraram relação da SB com a mutação do fator V de Leiden, deficiências de proteínas C, S ou de antitrombina III ou ainda com a mutação do gene da protrombina. A relação com hiperhomocisteinemia é controversa e, embora sejam descritos níveis mais elevados de homocisteína em doentes com SB, Korkmaz⁽²⁰⁾ demonstrou não haver diferença significante nestes níveis entre os pacientes com e sem ocorrência de tromboses.
Até o momento, auto-anticorpos não são considerados parte do espectro da SB. Ao contrário de outras condições auto-imunes de acometimento vascular ou hematológicos, anticorpos anticardiolipina e anticitoplasma de neutrófilos não estão associados à SB⁽²⁾. Lee et al⁽²¹⁾ recentemente demonstraram que anticorpos IgM contra a alfa-enolase (um tipo específico de auto-anticorpo contra células endoteliais) estavam presentes em 18 de 40 pacientes com SB (45%), porém dados atestando a especificidade deste achado também não foram conclusivos. Embora lesão direta das células endoteliais não tenha sido observada, a disfunção destas células na forma de um desequilíbrio entre fatores trombogênicos/vasoconstritores contra antitrombóticos/vasodilatadores pode ser suposta e já foram descritos níveis elevados de endotelina e reduzidos de prostaciclina em SB⁽⁴⁾.
De forma simplificada (apresentada na Figura 1), o conhecimento atual sugere que o processo fisiopatológico se inicia com a exposição a antígenos infecciosos. Estes, ao serem processados pelas células apresentadoras de um indivíduo com uma predisposição geneticamente determinada (associada ao HLA-B51, ou diretamente expressa através do grupo MICA), são capazes de desencadear resposta imune inadequadamente direcionada para a forma "celular" (envolvendo um número excessivo de células Tgd+ e linfócitos T helper 1 "citótoxicos"). Este processo culmina em neutrófilos hiper-reativos que são responsáveis pela lesão tecidual, afetando células do paciente que expressam moléculas semelhantes às do agente infeccioso inicial. A conseqüente disfunção de células endoteliais atuaria como principal deflagradora de eventos trombóticos na circulação sanguínea.

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
As primeiras descrições de achados clínicos compatíveis com a SB são encontradas nos registros de Hipócrates, do século V a.C: "(...) muitos desenvolveram ulcerações aftosas. Muitas ulcerações sobre os genitais (...) oftalmias lacrimosas de caráter crônico, com dores; excreções fúngicas das pálpebras externamente, e internamente, que destruíram a vista de muitas pessoas (...)". No início do século passado acumularam-se relatos de casos envolvendo a ocorrência de lesões recidivantes orais, genitais e oculares, culminando com o reconhecimento formal da síndrome no Congresso Internacional de Dermatologia de 1947 com o nome do dermatologista turco Hulusi Behçet, que descrevera a tríade de ulcerações orais, genitais e inflamação ocular como uma entidade única em 1937⁽²²⁾. Posteriormente, muitas outras manifestações associadas à SB foram sendo reconhecidas, configurando seu caráter multissistêmico.
Úlceras aftosas orais representam a manifestação inicial da SB em 47% a 86% dos casos, usualmente precedendo em alguns anos as demais manifestações da síndrome⁽³⁾. As lesões típicas são dolorosas, menores que 10 mm e curam sem cicatrizes em cerca de dez dias. As úlceras genitais têm aspecto semelhante, porém são maiores e costumam deixar cicatriz, que muitas vezes auxilia no diagnóstico. Dentre as manifestações cutâneas, eritema nodoso e pseudofoliculite /nódulos acneiformes são aproximadamente equivalentes em freqüência. O primeiro é mais comum nas mulheres, é doloroso e geralmente cura deixando área hiperpigmentada, normalmente na face anterior das pernas. A segunda ocorre principalmente em homens, na face, pescoço e dorso, podendo estar associada a traumatismos, como o ato de barbear-se, devido à hiper-reatividade cutânea que é a base do teste da patergia⁽¹⁾. A inserção oblíqua de uma agulha de calibre 20 Gauge na pele em condições estéreis, sem injeção de salina, deve produzir um nódulo eritematoso ou pustular no local após 24 a 48 horas para se considerar resultado positivo⁽²³⁾. Tromboflebites superficiais também fazem parte do espectro de manifestações cutâneas. O acometimento ocular mais característico, uveíte anterior (iridociclite) ou posterior (corioretinite) em surtos repetidos podem levar à deformidade da íris e comprometer a visão, mas lesões oclusivas de vasos retinianos mais freqüentemente conduzem à cegueira na SB e, ao contrário dos episódios de uveíte anterior, são indolores e evoluem de forma silenciosa. Manifestações articulares correspondem a artralgias ou artrites de grandes articulações, notadamente em membros inferiores sendo raramente destrutivas⁽¹⁾.
No trato gastrintestinal, o acometimento ocorre com formação de úlceras (semelhantes às descritas na cavidade oral) ao longo do tubo digestivo e que podem se manifestar como dor abdominal, diarréia, hemorragia digestiva ou perfuração⁽²³⁾. Trata-se da manifestação mais comum no extremo Oriente (onde foram descritas úlceras únicas e grandes em colonoscopias), do que na Turquia, onde poucos casos são descritos (sendo observadas úlceras pequenas e múltiplas em íleo terminal)⁽²⁾. No sistema nervoso central (SNC) qualquer estrutura pode ser afetada. Uma forma de meningite asséptica pode ocorrer na fase inicial da SB, de curso benigno. Tromboses dos seios venosos cerebrais levando à cefaléia, paralisia de nervos cranianos e alterações mentais são uma forma característica de acometimento neurológico na SB, conhecida como "extra-axial", que se acredita estar associada a outras formas de acometimento de grandes vasos. A forma dita "intra-axial" ou parenquimatosa consiste em défcits neurológicos localizados, mais comuns no tronco cerebral, mas também podendo ser hemisféricos ou cerebelares, atribuídos à vasculite de pequenos vasos, de predominância venosa. Sintomas neuropsiquiátricos podem se desenvolver sem relação a anormalidades estruturais detectáveis à Ressonância Magnética (RM). Cefaléia primária (não-estrutural) também é um sintoma neurológico comum na SB⁽²⁴⁾. O envolvimento de grandes vasos também ocorre em conseqüência de vasculite de vasa vasorum, culminando em oclusão (venosa ou arterial) ou na formação de aneurismas. Tais eventos podem ser fatais, particularmente aqueles que ocorrem na árvore arterial pulmonar, com hemorragia alveolar, hemoptise ou oclusão arterial pulmonar⁽¹⁾. Envolvimento pleural é muito raro, assim como pericardite ou outras manifestações cardíacas (lesões valvares ou de coronárias). No trato genitourinário, orquiepididimite é a manifestação mais freqüentemente descrita, embora glomerulonefrite também possa ocorrer ^(2,23).
Em tentativas de sistematizar a abordagem diagnóstica, tais manifestações foram classificadas em "maiores" e "menores", conforme a freqüência de suas ocorrências. Segundo Barnes e Yazici⁽²³⁾, em revisão de 1999, são consideradas manifestações maiores: ulceração oral recorrente (97% a 98% dos casos); ulceração genital (80% a 90%); lesões cutâneas (80%) e doença inflamatória ocular (50%). Manifestações menores compreendem: artralgias ou artrites (45% a 50%); lesões neurológicas (5% a 25%); lesões vasculares (25%); lesões gastrintestinais (0 a 25%); epididimite (8%); lesões cardíacas e pleuropulmonares. Anteriormente, outros autores já haviam apresentado painéis de manifestações maiores e menores com ligeiras diferenças, incluindo ou excluindo associações menos freqüentes como comprometimento renal, amenorréia ou história familiar. Diversas orientações foram publicadas quanto aos critérios necessários para o diagnóstico da SB, existindo pelo menos cinco conjuntos de critérios em uso até a década de 90. Uma tentativa de uniformização foi apresentada em 1990 pelo International Study Group for Behçet’s Disease (ISGBD) através da elaboração de um novo conjunto mais conciso de critérios diagnósticos para a SB (Tabela 1), no qual ulcerações orais recorrentes (três vezes no período de doze meses) devem obrigatoriamente estar presentes, associadas a quaisquer dois dos demais quatro critérios: ulceração genital recorrente; lesões oculares (uveíte anterior ou posterior, células no vítreo ou vasculite retiniana observados por oftalmologista); lesões cutâneas (não recebendo corticosteróides) e teste positivo de patergia⁽⁵⁾. Embora tais parâmetros tenham sido inicialmente publicados sob o título de critérios diagnósticos, os próprios autores enfatizaram que sua principal utilidade é assegurar a uniformidade de pacientes incluídos em estudos, permitindo a comparação entre grupos, não devendo representar a única ferramenta para diagnóstico de casos individuais. A denominação "critérios de classificação" é preferível, a exemplo do que ocorre em painéis elaborados para outras entidades reumatológicas^(23,25).

A apresentação clínica da SB não é uniforme. Diferentes manifestações são relatadas em populações diversas, surgindo classificações conforme sua forma de acometimento preferencial. Já se descreveu também a ocorrência da associação freqüente de artrites com lesões papulopustulares na SB sugerindo-se que, neste grupo de pacientes, possa existir um processo fisiopatológico comum às duas lesões (talvez desencadeado por um agente específico, possivelmente estreptococos)⁽²⁶⁾. Considerando que poderiam existir diferenças nos mecanismos imunopatogênicos entre os diferentes padrões da SB, termos como neuro-Behçet, vásculo-Behçet ou entero-Behçet são algumas vezes empregados para caracterizar pacientes com uma forma preferencial de acometimento⁽²⁵⁾. Existem também diferenças geográficas quanto à prevalência destas formas: a freqüência de acometimento intestinal é menor nos países mediterrâneos do que no extremo Oriente, bem como a forma ocular é mais comum no sul da Europa (Itália e Grécia) em comparação aos países do norte europeu^(2,3). Tais diferenças na forma de apresentação e a inexistência de agente etiológico ou mecanismo etiopatogênico único e bem definido fazem com que muitos autores enfatizem que a denominação "síndrome de Behçet" seja preferível à "doença de Behçet"⁽²³⁾.
O curso clínico da SB é caracterizado por períodos sucessivos de atividade e remissão. As exacerbações são classicamente descritas como mais freqüentes e graves em pacientes masculinos e com idade de início da doença mais precoce. A maioria dos pacientes alcança remissão ou estabilidade clínica com quadro seqüelar após cerca de quatro a cinco anos de evolução, exceto nos casos de comprometimento vascular ou neurológico que podem ter início tardiamente no curso da doença (após cinco a dez anos de evolução). Também são estas as manifestações de pior prognóstico: a mortalidade pode alcançar 20% em sete anos nos pacientes com lesão neurológica e 50% em três anos nos pacientes com hemoptise por lesões de vasos pulmonares^(1,27).
Embora as idéias de atividade e remissão estejam presentes em todas as descrições e trabalhos sobre SB, seus conceitos nunca foram claramente definidos, sendo diferentes em várias publicações e, algumas vezes, significando impressão subjetiva por parte do clínico. Nenhum marcador laboratorial revelara também correlação definida com a impressão clínica de atividade em SB^(1,2). Neste contexto, após a apresentação dos critérios de diagnóstico/classificação do ISGBD em 1990, surgiram esforços para instituir um instrumento padronizado, reproduzível internacionalmente, para medida da atividade da doença⁽⁶⁾. Um protocolo, denominado Behçet’s Disease Current Activity Form (BDCAF), foi elaborado em 1994 por um comitê internacional, combinando características de dois protocolos existentes (um europeu e um iraniano). Desde então, vem sendo aplicado como modelo em estudos de avaliação como instrumento de medida da atividade da doença^(6,28). Em 2004, Lawton et al⁽²⁹⁾avaliaram a aplicabilidade dos diversos itens deste protocolo na tentativa de calcular um índice numérico unidimensional para a medida da atividade da SB, denominado Behçet’s Disease Activity Index (BDAI). Consideraram válidos 14 itens, tratados como variáveis dicotômicas. Neste protocolo, apenas dados clínicos, obtidos diretamente da entrevista com o paciente, são considerados marcadores da atividade da SB (Tabela 2).

Não são descritas, até o momento, provas laboratoriais que se relacionem de forma confiável com todas as possíveis formas de manifestação. Na apresentação do BDCAF considerou-se que a inclusão da dosagem da proteína C reativa (PCR) e da velocidade de hemossedimentação (VHS) não acrescentaria valor à medida da atividade baseada em dados clínicos, porém os autores recomendaram que valores alterados nestes exames devem abrir margem à investigação adicional, em caso de doença aparentemente inativa⁽⁶⁾. Na Turquia, Aygunduz et al⁽³⁰⁾ encontraram VHS e PCR mais elevados que controles saudáveis, tanto em pacientes com SB considerada ativa ou em remissão. Porém, mais especificamente, outros autores já relacionaram PCR e VHS elevadas à presença de eritema nodoso, artrite e tromboflebite ativas em doentes de Behçet, mas não à atividade ocular, úlceras orais, em SNC ou gastrintestinal⁽³¹⁾. Sugeriu-se que a determinação da beta-2 microglobulina poderia servir como medida mais fidedigna da diferença entre atividade e remissão na SB⁽³⁰⁾. Odabas et al⁽³²⁾ encontraram níveis de ferritina significativamente elevados nos pacientes com doença considerada ativa em relação aos controles com doença inativa. E embora algumas observações a respeito da positividade da patergia em casos considerados ativos da SB já tenham sido relatadas, estudos com este teste são poucos e inconclusivos⁽³³⁾. Faltam também dados relacionando os diversos marcadores laboratoriais à atividade em sistemas orgânicos específicos, nas diferentes manifestações da síndrome.

TRATAMENTO
Intervenções terapêuticas são variadas e, muitas vezes, exigem interdisciplinaridade entre especialistas. Existem poucas evidências fundamentadas quanto à eficácia das drogas tradicionalmente indicadas, de forma ainda empírica, no tratamento das diferentes manifestações da SB. Uma revisão Cochrane recentemente publicada conseguiu incluir apenas dez ensaios clínicos randomizados e controlados, podendo confirmar eficácia apenas da azatioprina e da ciclosporina para proteção ocular e da penicilina benzatina na profilaxia dos episódios de artrite. Porém, foram considerados apenas trabalhos publicados até janeiro de 1998⁽³⁴⁾.
Úlceras genitais e orais são em geral adequadamente tratadas com corticosteróides tópicos. Nos períodos de exacerbação das lesões mucocutâneas, corticosteróides sistêmicos podem ser empregados⁽¹⁾. Colchicina, talidomida e dapsona podem ser usados na prevenção das recidivas (os três avaliados em ensaios clínicos controlados), embora apresentando resultados apenas modestos. Colchicina reduziu a freqüência de artrites, úlceras genitais e eritema nodoso em mulheres, mas apenas de artrites em homens, em estudo com 116 casos⁽³⁵⁾. Talidomida manteve a ausência completa de lesões orogenitais em 16% dos pacientes tratados durante o seguimento de dois anos, reduzindo também a freqüência das lesões papulopustulares, num estudo com pacientes do sexo masculino⁽³⁶⁾. Dapsona demonstrou resposta positiva no controle de lesões mucocutâneas apenas num pequeno ensaio com 20 pacientes⁽³⁷⁾.
Colírios de corticosteróides e agentes midriáticos são eficazes nas uveítes anteriores, mas a via sistêmica (tendo como opção a injeção subcapsular de corticosteróide, feita por oftalmologista) é geralmente necessária no tratamento da uveíte posterior. Devido ao risco de seqüelas com sucessivos surtos de atividade ocular, o uso de agentes citotóxicos está indicado. Azatioprina efetivamente demonstrou melhorar o prognóstico da função ocular a longo prazo⁽³⁸⁾, com sua eficácia avaliada em ensaio clínico controlado. Em 48 pacientes com doença ocular por SB, houve apenas um episódio de uveíte com hipópio no grupo tratado com azatioprina contra 15 no grupo placebo, ao longo de dois anos de seguimento, havendo também redução na freqüência de úlceras orais, genitais e artrites. No mesmo estudo, em um grupo de 25 pacientes com SB sem oftalmopatia, azatioprina foi superior ao placebo na prevenção do surgimento de lesão ocular (um caso contra oito), sugerindo seu papel como fármaco de controle também das manifestações mais leves e modificadoras do curso da doença⁽³⁹⁾. Quando reavaliados após sete anos, os pacientes do grupo tratado com azatioprina apresentaram melhor função ocular e menos complicações sistêmicas que o grupo placebo⁽³⁸⁾.
A superioridade da ciclosporina em relação à colchicina na prevenção de ataques oculares também foi demonstrada por BenEzra em 1988⁽⁴⁰⁾. Esta última, por sua vez, não parece ser mais eficaz que placebo para este fim⁽³⁴⁾. Ciclosporina também promoveu redução na freqüência de aftas orais e lesões cutâneas⁽⁴⁰⁾. Embora não adequadamente testados, ciclofosfamida e clorambucil também são tradicionalmente considerados eficazes em reduzir a freqüência dos ataques de inflamação ocular, podendo ser empregados para este fim como segunda opção⁽¹⁾.
Porém, apesar do amplo emprego de imunossupressores, o prognóstico da função ocular é ainda insatisfatório na SB, havendo risco de perda da visão útil em 30% dos pacientes masculinos e 17% dos pacientes femininos após dez anos⁽⁴¹⁾. Quanto a reações adversas, além dos efeitos colaterais já conhecidos dos fármacos imunossupressores, na SB a ciclosporina está associada ao desenvolvimento de lesões neurológicas (demonstrados em até 30% dos casos de SB tratados com este agente, no Japão)⁽⁴²⁾, ficando reservada apenas para os casos de vasculite retiniana refratária às demais drogas, em pacientes sem sinais de acometimento do SNC. Por estes motivos, novas modalidades terapêuticas que incluem agentes biológicos vem sendo avaliadas.
O a-interferon demonstrou benefício em casos de uveíte refratária ao tratamento habitual, com a vantagem particular de seu rápido início de ação (duas a quatro semanas). Os interferons (IFN) são citocinas com atividade antiviral, antitumoral e imunomoduladora que supõe-se serem eficazes no manejo da SB, basicamente, por sua ação inibidora de LTgd+ e estimuladora de NK⁽⁴³⁾. Num ensaio randomizado e controlado, Alpsoy⁽⁴⁴⁾ observou diminuição da dor e duração das úlceras orais, bem como na freqüência de úlceras genitais e de lesões papulopustulares com a-IFN-2a. As demais evidências para uso de a-IFN consistem em relatos e séries de casos. Avaliando os desfechos destes casos, Kötter⁽⁴³⁾ sugeriu que a-IFN pode ser indicado nas manifestações mais graves da SB (existindo mais evidências em lesões oculares) quando refratárias a pelo menos um agente imunossupressor tradicional, sendo particularmente úteis na concomitância de doença infecciosa ou maligna que contra-indique o uso de imunossupressor.
Vem sendo sugerido também o uso de agentes anti-TNF em várias manifestações da SB, porém até o momento a maioria das evidências consiste em relatos ou séries de casos. Sfikakis⁽⁴⁵⁾, por exemplo, relata a rápida melhora de uveíte em cinco casos, apenas 24 horas após uma infusão de infliximabe. Sucesso terapêutico com infliximabe também já foi relatado para úlceras genitais na SB⁽⁴⁶⁾.
As manifestações articulares são geralmente controladas com antiinflamatórios não-hormonais (AINHs) e colchicina. Casos persistentes têm na sulfassalazina a droga de primeira escolha, podendo ser usados também azatioprina ou metotrexato (MTX)⁽¹⁾. Em outra linha de investigação, após a sugestão de antígenos estreptocócicos como possíveis desencadeadores da SB, foi demonstrada redução na freqüência de episódios de artrites e lesões mucocutâneas com o uso de penicilina benzatina, num estudo randomizado e controlado que comparou colchicina isolada contra a associação de colchicina com penicilina benzatina^(47,48).
O tratamento das lesões gastrintestinais é semelhante ao da doença inflamatória intestinal, baseado em corticosteróides sistêmicos e sulfassalazina. Se uma intervenção cirúrgica torna-se necessária (perfuração ou hemorragia gastrintestinal), corticosteróides estão indicados no pós-operatório para reduzir atividade inflamatória local e deiscências⁽¹⁾. Pulsoterapia com altas doses de corticosteróides é utilizada nas lesões intra-axiais do SNC, seguida de imunossupressores (ciclofosfamida, clorambucil, MTX ou azatioprina). As formas extra-axiais, como a trombose de seio venoso cerebral, normalmente respondem a corticosteróides sem a necessidade de imunossupressores na prevenção de recidivas⁽²⁴⁾. De forma semelhante são tratadas as lesões dos grandes vasos, juntamente com antiagregantes plaquetários ou anticoagulação, esta última nas tromboses ativas quando há ausência de aneurismas com risco de sangramento, que podem exigir intervenção cirúrgica, sendo a técnica endovascular recentemente utilizada com resultados favoráveis⁽²⁾.

COMENTÁRIOS
Novos conhecimentos vêm sendo registrados no campo da SB. Na área da epidemiologia e apresentação clínica, a descrição da associação de artrites com lesões pustulares pode sugerir a existência de mecanismos etiológicos ou fisiopatogênicos comuns a estas lesões neste grupo de pacientes, com possíveis implicações em pesquisa e terapêutica, no que se refere ao papel dos antígenos estreptocócicos em desencadear períodos de atividade. No modelos fisiopatológicos, está a possibilidade de intervenção com os agentes biológicos sobre citocinas específicas neste processo que culmina com a lesão tecidual. Chegando aos ensaios clínicos, estes sugerem a indicação de terapia imunossupressora (azatioprina como primeira escolha) nos casos com comprometimento ocular definido ou em alto risco de desenvolvê-lo (homens jovens, particularmente), enquanto as manifestações mucocutâneas eventualmente podem ter controle satisfatório com colchicina nos casos mais leves (principalmente em mulheres). Porém, firmar conclusões a respeito da SB é ainda inviável devido à carência de estudos tecnicamente válidos com resultados generalizáveis. A fundamentação de instrumentos padronizados para diagnóstico e medida da atividade da síndrome pode fornecer ferramentas adequadas ao desenvolvimento de novos ensaios clínicos, tecnicamente válidos e internacionalmente reproduzíveis, que são ainda necessários tanto para fundamentar o papel de fármacos tradicionalmente indicados quanto para avaliar a eficácia dos novos agentes biológicos.

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Endereço para correspondência:
Fabrício de Souza Neves
Rua Dr. Diogo de Faria 1104, ap 92, Vila Clementino, São Paulo
CEP 04037-003, SP, Brasil
e-mail: nevesfab@bol.com.br
Recebido em 12/05/05. Aprovado, após revisão, em 12/09/05.


Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). 

Corticoterapia e Uveítes

Corticoterapia e Uveítes

Síndroma de Behçet - Doenças das articulações e do tecido conjuntivo - Secção 5 : Perturbações dos ossos, articulações e músculos - Manual Merck para a Família

Síndroma de Behçet - Doenças das articulações e do tecido conjuntivo - Secção 5 : Perturbações dos ossos, articulações e músculos - Manual Merck para a Família

BEHCET'S A DOENÇA

Aqui, mais informações sobre Behçet.

http://www.behcet.it/

VÍDEO SOBRE A SÍNDROME DE BEHÇET

RELATOS DE PORTADORES DA SÍNDROME DE BEHÇET

http://www.lookfordiagnosis.com/portugueseforum/index.php

Sou portador da Doença de Behçet

Informação para doentes e familiares

Elaborado por Dr. Jorge Crespo para o Núcleo de Estudos de Doenças Auto-imunes (NEDAI) da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI). Coordenador Nacional do NEDAI: Dr. Luís Campos.

· O que é a Doença de Behçet?

A Doença de Behçet (DB) é uma perturbação do sistema imunitário (sistema de defesa do organismo) que se caracteriza por um conjunto de sinais e de sintomas localizados sobretudo na pele e nas mucosas (de que se destacam as aftas) e nos olhos, mas a que se podem associar muitas outras manifestações, como abaixo se descreve. Deve o seu nome ao dermatologista turco Hulusi Behçet (leia-se Bedjet) que a descreveu em 1937, ainda que se trate de uma doença já conhecida desde a antiguidade hipocrática (século V a.C.).

Ao contrário do que se costuma julgar, não traduz uma falta de defesas do organismo mas antes um excesso da sua atividade.O sistema imunitário, que normalmente protege o corpo contra infecções, produzindo inflamações controladas, torna-se hiperativo e passa a produzir inflamações imprevisíveis, exageradas e não controladas. No caso da DB estas inflamações podem afectar qualquer estrutura, ainda que sejam aquelas as mais atingidas. Este compromisso tem um ponto de partida vascular (artérias, veias e capilares), o que a inclui num grupo de doenças designado genericamente por “Vasculites”. Nas pessoas portadoras desta doença, as células imunitárias que se encontram por todo o nosso corpo e em particular as que se localizam debaixo da pele e das mucosas, reagem excessivamente aos mais diversos estímulos.

· O que a provoca?

Desconhece-se a razão pela qual o sistema imunitário reage desta forma na DB. Sabemos ser importante que exista um "terreno" propício para que a doença se desenvolva, bem como a presença de um ou mais "agressores" que a desencadeiem, ambos responsáveis pelo seu aparecimento e evolução.

No que diz respeito ao "terreno", sabemos que as pessoas portadoras do HLA B51 (marcador presente nos glóbulos brancos), são mais propensas a desenvolver DB. Outros marcadores estão em vias de caracterização, permitindo-nos vir a perceber porque é que algumas formas de DB são mais agressivas, ou porque é que algumas pessoas têm formas de doença que "atacam" mais alguns órgãos do que outros.

Quanto aos "agressores", sabemos bem do efeito que alguns alimentos (frutos secos, citrinos, chocolate, álcool e muitos outros) têm no desencadear das aftas. Algumas bactérias, pela sua simples presença, podem também vir a estimular o sistema imunitário local e a desencadear novas manifestações. Fatores de carácter hormonal (é bem conhecido, nalgumas senhoras, o agravamento das lesões nos dias que antecedem o período menstrual) e até de caráter emocional (aparecimento ou agravamento das queixas, em momentos de maior ansiedade ou estados depressivos), dão bem conta das múltiplas e ainda “misteriosas” razões associadas.

Porém, na maior parte das vezes, não é possível identificar qualquer causa. 

· Que manifestações apresenta?

Trata-se de uma doença que evolui por surtos, com fases em que as pessoas andam com sintomas (de semanas a meses) alternando com outras de ausência de queixas. As manifestações mais frequentes são as aftas da boca e das áreas genitais. Surgem também manifestações na pele como pequenas borbulhas com pontos brancos salientes (“pseudofoliculite”), caroços vermelhos e dolorosos que surgem habitualmente nas pernas  (“eritema nodoso”), ou lesões parecidas com as da acne, mais ou menos exuberantes e isoladas ou múltiplas.

Mais graves são as manifestações oculares. Nem sempre estão presentes, mas quando tal acontece podem surgir quer a nível das suas áreas mais visíveis (olho vermelho), quer a nível da retina ou dos líquidos intra-oculares (humor aquoso e humor vítreo) manifestando-se sob a forma de diminuição ou turbidez da visão.

Outras estruturas podem também ser afectadas pela DB. É o caso das articulações (com dores por vezes acentuadas e com diversas localizações), dos vasos sanguíneos (com destaque para as veias, dando origem a flebites de repetição), do tubo digestivo (com dores apontando para a presença de ulcerações no seu interior) e até do sistema nervoso central, onde a DB pode chegar a justificar queixas de dores de cabeça arrastadas e outros problemas (ainda que raros) muito desagradáveis.

· É uma doença muito frequente?

Desconhece-se o número certo de doentes com DB em Portugal, mas trata-se de uma doença rara - menos de 1 caso/20.000 habitantes. É mais frequente numa faixa de países que se estende desde a bacia do Mediterrâneo e do Médio Oriente até à Coreia e ao Japão, sendo por isso também designada como “Doença da Rota da Seda”, por corresponder à área de percurso desta antiga (milenar) rota de comércio entre a Europa e o Extremo Oriente.

· É uma doença incapacitante?

A maioria das pessoas com DB faz uma vida normal, aprendendo a conviver com os períodos de actividade da doença. É uma doença crónica, com períodos de actividade intensa, intercalados com períodos em que os sintomas são menos agressivos ou estão até ausentes. O sistema imunitário também “envelhece”, pelo que o passar dos anos vai fazendo com que esta doença vá perdendo a sua intensidade. Mais ativa entre os 20 e os 40 anos, costuma ir decrescendo de agressividade depois disso, ainda que possam surgir surtos em qualquer idade.

Só raramente, quando compromete o Sistema Nervoso Central ou determinados vasos em localizações críticas, é que pode tornar-se uma doença mortal. No entanto, se não tratada pronta e adequadamente, pode levar à cegueira ou criar lesões irreversíveis.

· Como se trata?

Embora presentemente incurável, a DB tem tratamento. Para isso, utilizam-se medicamentos de natureza muito variada, quer para tratar as manifestações quando elas estão presentes (anti-inflamatórios, analgésicos, anticoagulantes) quer para diminuir a atividade desregulada (excessiva) do sistema imunitário. É o caso dos medicamentos imunomoduladores, como a colchicina, a pentoxifilina, a talidomida e o interferon, e dos imunossupressores, como os corticoides, a ciclosporina, a azatioprina, a ciclofosfamida e o clorambucil. Outros produtos, designados genericamente como “produtos biológicos”, estão a ser experimentados com razoável sucesso, quando todos os outros se mostram ineficazes, como é o caso do Infliximabe. Acreditamos que o futuro nos venha a trazer medicamentos ainda mais seguros e eficazes, à medida que formos compreendendo melhor a verdadeira natureza e as causas de perpetuação das lesões que estão subjacentes à DB.

A maioria dos sintomas são dolorosos ou incapacitantes, mas não são malignos nem mortais. No entanto, os mais graves devem ser tratados o mais precocemente possível, para que o seu êxito seja mais provável.

· Que cuidados devo ter?

Os principais cuidados têm que ver com o evitar a ingestão de produtos alimentares que facilitem o aparecimento das aftas, já que, por vezes, elas são a primeira de uma série de manifestações dispersas por outros territórios.

Na fase aguda, quando as aftas da boca se encontram activas, devem evitar-se alimentos cáusticos, ácidos ou citrinos. O pão, o leite e os ovos são produtos habitualmente bem tolerados nessas fases, mas cada doente aprende rapidamente aquilo que lhe é mais agressivo.

Uma alimentação diversificada com estes cuidados presentes e um estilo de vida saudável são boas regras de fundo.

Deve, também, estar particularmente atento a qualquer diminuição ou alteração da visão (visão turva ou nebulada), bem como a sinais de inflamação ocular (olho vermelho ou a doer).

Nestas circunstâncias, sem hesitar, deve recorrer de imediato ao hospital mais próximo, onde será visto ou orientado para um médico oftalmologista. Este tipo de problemas, quanto mais cedo for reconhecido e começar a ser tratado, mais probabilidades tem de regredir sem sequelas.

Siga os conselhos que o seu médico e fale sobre outros problemas mais localizados.

· Existe alguma Associação de Doentes com DB em Portugal?

Está, neste momento, em processo de constituição a primeira Associação de Behçet em Portugal que, tendo como primordial objetivo o apoio a portadores da doença e seus familiares, pretende também afirmar-se, junto de diferentes fatores sociais, como um organismo promotor de um diálogo multifacetado, rigoroso e positivo em torno deste quadro patológico.

Se quiser saber mais sobre esta associação ou entrar em contato com os seus membros, visite o blogue "Behçet em Portugal" (http://behcetemportugal.blogspot.com/) ou então envie directamente um e-mail para: behcetemportugal@gmail.com .

Lá poderá obter informações muito oportunas em relação à doença, orientações de apoio e, sobretudo, partilhar com quem possui a mesma patologia as suas experiências, dúvidas, etc.

Pode ainda aderir ao grupo de apoio on-line "Doença de Behçet" em http://www.hi5.com/ .

· A quem deve recorrer?

A Doença de Behçet exige a colaboração de uma equipe multidisciplinar. Deve haver uma estreita ligação entre o Médico de Medicina Geral e Familiar e os Especialistas neste tipo de doença, geralmente Médicos de Medicina Interna (que têm Consultas de Doenças Auto-imunes, dedicadas a este tipo de doentes) ou Reumatologistas. No entanto, é frequente haver necessidade da intervenção de outras Especialidades, assim como a de outros Técnicos como sejam Enfermeiros, Psicólogos, Fisioterapeutas, Assistentes Sociais e outros.

Fonte: http://www.spmi.pt/docs/nedai/doencabehcet_v2.pdf

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JUNHO DE 1996.

- 4:30 hrs. Ao me levantar senti minha língua doendo um pouco e ao escovar os dentes percebi  duas aftas enorme na região das amígdala, não dei importância pois sempre apareceu aftas, usei bicarbonato de sódio como sempre e sai para trabalhar, neste dia estava indo para a cidade de Campos dos Goytacazes levar o mecânico para fazer um reparo em um dos caminhões da empresa onde trabalhava como motorista. Foi uma viagem horrível, um mal estar impossível de descrever, esperei o mecânico executar a revisão no caminhão e pedi para ele dirigir pra mim pois não estava sentindo bem. Assim ele fez.

Nestes 100 Km percorridos de volta a Itaperuna imaginei muitas coisas. Sentia minha língua muito inchada, colada no céu da boca e doendo muito, uma sensação de muitas aftas, chegando na empresa mal conseguia falar mas expliquei a situação e fui para casa.

Ao chegar fui direto para o banheiro para ver o que estava acontecendo e ao abrir a boca levei um susto e gritei por minha esposa. Minha língua estava totalmente tomada por aftas enormes e amareladas algo fora normal. Minha esposa chegou e ao ver ficou apavorada, ligou para o nosso médico Drº Albino Vieira Brum e tomei banho rápido e percebi uma lesão na partes genitais e fomos para o seu consultório. Já não podia mais falar e tinha que ficar com uma toalha na boca pois salivava e doia muito, sem poder falar fazendo apenas gestos e ele me examinou. Passou uma medicação (antibiótico) Cyprus 500 mg 8/8 hrs e pediu que retornasse todos os dias seguintes ao seu consultório. Sem poder me alimentar durante 3 dias e sem dormir vi a minha vida indo embora, pois a cada dia que se passava a situação piorava. Começaram a sair erupções na pele, base avermelhada com a ponta infeccionada, fui encaminhado a uma dermatologista Draª Maria Irene para me acompanhar, usei uma sabonete que aliviou mas saia até um pouco de pele do corpo de tão forte que era a química.

Perdi 12 Kg em cinco dias já estava exausto entrando em pânico me vendo naquela situação, meus familiares me olhavam assustados  pois tudo que conseguia ingerir era água, mesmo assim com muita dificuldade.

No quinto dia comecei a usar xilocaina para poder me alimentar pois já estava sentindo muita fraquesa e assim consegui a ingerir uma sopa pois não podia mastigar, minha língua ficava fora da boca e deixava a boca aberta 24 hrs e com muito medo de pegar uma infecção e assim foi até o 10º dia.

A partir dai as aftas foram desaparecendo até que a doença se incubou no 13º dia e chegou o resultado da biópsia.

Resultado: Compatível com: SÍNDROME DE BEHÇET, fui ao consultório médico e lá ele me passou algumas informações, nada que explicasse tal fato acontecido.

Na época existia algo em torno de  6 casos no Brasil, fui então encaminhado a Reumatologista para da sequencia ao tratamento correto. Não me lembro dos medicamentos que usei na época e também não fui informado que teria que dar sequencia ao tratamento pois hoje sei que tratava-se de uma Doença Auto-Imune.

Com a ajuda de Deus minha vida voltou ao normal e a doença se incubou e continuei minha vida. até.........

- MAIO 2006

- Já trabalhando em outra empresa num ritmo totalmente acelerado, num sobe e desce de escadas, excesso de stress num corre-corre  fora do normal, comecei a sentir dores nas articulações, fraquesa muscular, cansaço e muitas dores no peito e na cabeça. Procurei um Cardiologista, pois já nem me lembrava mais do passado, estava preocupado com as dores no peito. Fiz vários exames e o diagnóstico nada de errado. Continuei a trabalhar e as dores também. Procurei um outro médico Clínico e cardiologista Drº Carlos Barbuto. Lá ele pediu que contase a minha vida pra ele, detalhe por detalhe . Foi uma longa conversa e com ele estou até hoje.  Contei tudo que passei e ali fiquei sabendo que podia ter morrido. Não culpo os profissionais que me atenderam na época, apesar do erro, tenho que agradecer.

Além de tudo isso fiquei sabendo que estava hipertenso e com dislepsia severa, minhas taxas de colesterol (640) e triglicerídes (1.020) estavam fora do normal e fui indicado a um centro de tratamento Reumatológico em Juiz de Fora aos Cuidados do Drº Antonio Scafuto no qual me acompanha até hoje, junto com uma equipe multidisciplinar; Oftalmologista, Ortopedia, Clínico, Reumatologia e Psiquiatra acompanhado de uma terapia.

- DEZEMBRO DE 2010

- Apesar de estar afastado do trabalho desde maio de 2006, e usando muitos medicamentos  ( PREDINISONA, COLCHISINA, MIOSAN E QUANDO NECESSÁRIO O IMUNE-SUPRESOR AZATIOPRINA/METOTREXATO ) para controle da doença e outros para controle da dislepsia, controle da Depressão; a sensação que tenho é que estou numa peça de teatro a espera que as cortinas se abrem que a qualquer momento a peça vai mudar e tudo pode muda na minha vida. Sei que vou conviver com isso até o fim, mas para quem passou por tudo isso sempre vai existir um por que.

Acredito na Ciência, mas até quando? Fico me perguntando: Como o meu sistema imunológico pode me agredir e me defender ao mesmo tempo. Hoje ele só me agride e amanhã? Como será?

Só o tempo vai me dar uma resposta.

Agradeço aos profissionais que me acompanharam e aos que me acompanham até hoje, será uma longa caminhada mas com fé em Deus acredito que venceremos.

Desejo a todos que são portadores dessa doença, coragem, determinação e muita luz, não desistam, procurem um Reumatologista, só ele poderá ajuda-lo.

Itaperuna RJ, 09 de Janeiro de 2011.

SHALLON.

HOJE COMO É A MINHA VIDA?

Fico sempre em alerta, já sei perfeitamente quando estou entrando em  crise, meu corpo fica bastante dolorido, principalmente nas articulações: meu corpo parece estar febril, com muita coceira pelo corpo , principalmente nas áreas genitais e aftas. e pústula  (Pequeno tumor inflamatório) na região pescoço e quadril.

Tenho muita confusão mental, neuropatia nos quatro membros, tremor, dores no abdome, fico muito agitado, sinto uma artralgia ( dores que vão se espalhando pelas articulações ) uma coisa incontrolável, chegando ao ponto de ter que tomar medicamentos injetável para conter a dor. " Os médicos quando me vê chegando ao pronto atendimento já sabem o que preciso".

O uso contínuo de Cortisona, já está deixando sequelas: Catarata, calcificações e osteopenia na região do quadril ( cabeça do fêmur ).

Na última tentativa da retirada do cortisona parece que estava sendo retalhado por um açougueiro, ao me levantar a sensação que tinha é que estava colocando os pés em cima de cacos de vidro, as articulações com muitas dores, até que tive que voltar a tomar uma dose maior para controlar a dor.

30/06/2011 - Exames de rotina mostram as enzimas do fígado muito alterada. Após uma devassa de exames mostram uma HEPATITE, e agora? Dr Luigy pede novamente uma série de exames para analisar o estopim da bomba. Nada de carboidratos, muita salada, frutas, verduras e legumes, (alguns), começa mais capítulo. Foram suspensos todos os medicamentos, inclusive os antidepressivos, imaginem como está minha cabeça, se ainda tenho.

19/07/2011 - Em uma visita com indicação a um Gastroenterologia/hepatologia de posse de vários exames, foi detectado uma ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICO em estado avançado devido aos medicamentos (METOTREXATO) usados no tratamento da BEHÇET.


Tratamento:

• Vacinação contra a Epatite "B" sendo três doses, repouso, dieta 1600/1800 Kcal/dia, pequenas caminhadas de 150 minutos semanais, medicamentos só em extrema necessidade, mesmo assim só hipogênicos, Vitamina "E" e Hipolipemiante para controle do Colesterol e Triglicérides (uso contínuo)

• Exames ambulatoriais: lipidograma, AST, ALT, TGO, TGP e PCR a cada três meses.

O que é Esteato-hepatite não alcoólico.

• A doença do novo milênio.

Em artigo passado, neste mesmo jornal, descrevíamos a hepatite C como uma epidemia silenciosa e a doença do final da década de 90. O problema continua. Hoje, entre 100 pacientes que diagnosticamos com hepatite crônica ou cirrose hepática, 43% tem como causa a infecção pelo vírus da hepatite C.

Neste novo artigo, falaremos de uma nova doença, de uma nova epidemia mundial, também de caráter silencioso, denominada cientificamente de esteato-hepatite não alcoólica, nome difícil para uma doença também de difícil controle e tratamento.

Esteato-hepatite não alcoólica nada mais é do que um processo inflamatório crônico (persiste por muitos anos) do fígado, ocasionado por deposição de gordura, que pode ser chamado de hepatite crônica gordurosa não alcoólica e assim será sempre mencionado por nós neste artigo.

Estima-se que 3% da população mundial seja portadora desta nova doença, ou seja, aproximadamente 180 milhões de pessoas.

Uma informação médica e ética aos pacientes previamente diagnosticados através de seus médicos como portadores de esteatose hepática: esteatose hepática é uma outra doença do fígado, bem diferente da hepatite gordurosa crônica não gordurosa. Os portadores daquela primeira doença podem ficar totalmente despreocupados. Na esteatose hepática (fígado gorduroso), observa-se na ultra-sonografia apenas uma infiltração de gordura no fígado. A função bioquímica do fígado está normal, ou seja, os níveis bioquímicos das aminotransferases (transaminases) encontram-se normais e não ocorre progressão para cirrose. Por outro lado, na hepatite crônica gordurosa não alcoólica, além da infiltração gordurosa do fígado observada na ultrasonografia, tem-se aumento dos níveis bioquímicos das aminotransferases, ocorrendo, em significativa parte dos pacientes, evolução para cirrose hepática.

Do ponto de vista clínico, a hepatite crônica gordurosa é dividida em alcoólica e não alcoólica. Neste artigo descreveremos apenas a hepatite crônica gordurosa não alcoólica. É bom lembrar aos socializados que abusam do álcool que o consumo exagerado do mesmo pode provocar cirrose hepática, definida como uma das etapas finais da falência do fígado. Daí por diante, a esperança de uma vida digna estaria baseada no transplante hepático. Em breve estaremos escrevendo neste mesmo jornal sobre os efeitos maléficos do álcool para o fígado.

Descoberta no final da década de 70, a hepatite crônica gordurosa não alcoólica (sem história de abuso de álcool) teria como fatores comuns, ou seja, como causa ou causas primárias do problema, a obesidade, a dislipidemia (altas taxas de gordura no sangue), diabetes mellitus (tipo II), a perda rápida de peso, e o processo de desnutrição severa; como causas secundárias, a cirurgia (bypass jejuno-ileal) para emagrecimento (tratamento de obesidade mórbida), exposição crônica a produtos químicos, e o uso de drogas como o corticoide, e estrógeno sintético. Estudos recentes, revelam que a hepatite crônica gordurosa não alcoólica acometeria também indivíduos não pertencentes a qualquer fator de risco.

O que nos faz escrever este artigo sobre hepatite crônica gordurosa não alcoólica? Se tal doença não for diagnosticada em tempo, tratada ou controlada, 8 a 26 % dos pacientes portadores desta doença irão evoluir para cirrose hepática. E, então, o que fazer? Em primeiro lugar, reconhecer em você algum fator de risco para desenvolver hepatite crônica gordurosa não alcoólica. Entre o portadores desta nova doença, mais de 70% são obesos, mais de 75% são diabéticos e 20 a 80% dos pacientes tem dislipidemia (aumento dos lipídios, colesterol total, triglicerídios). Em segundo lugar, todo mundo que é obeso, que tem altas taxas de gordura no sangue e é diabético vai desenvolver a doença? A princípio, não, pois vários estudos sugerem que o desenvolvimento desta doença estaria relacionado a problemas genéticos. Como não sabemos se você geneticamente estaria livre de tal doença, o melhor mesmo é saber mais alguma coisa sobre a doença, como diagnostica-la, como preveni-la, e, se possível, como tratá-la ou controlá-la.

Sua incidência (casos novos) e prevalência (número de casos) na população em geral ainda é parcialmente desconhecida.
Independentemente deste desconhecimento, a hepatite gordurosa não alcoólica acomete crianças acima dos 10 anos de idade, como também adultos situados na faixa etária entre 20 e 60 anos. O sexo feminino é o mais comprometido (60 a 80%) e mulheres diabéticas com idade superior há 50 anos teriam um maior risco de desenvolver tal doença. A hepatite gordurosa crônica não gordurosa na maioria dos casos é assintomática, ou seja, uma grande parte dos pacientes não sente qualquer problema. Por outro lado, alguns pacientes queixam-se de um leve desconforto (sensação de peso) no lado direito do abdome, geralmente abaixo das costelas.

Nos Estados Unidos, onde mais de 15% da população em geral é obesa, e 2,5% da população em geral tem obesidade mórbida, a hepatite crônica gordurosa não alcoólica acomete 7 a 9% dos americanos, preocupando e muito as autoridades de saúde americanos. Estima-se que aproximadamente 3,5% das crianças e adolescentes americanos sejam portadoras da hepatite gordurosa crônica não alcoólica. Criança pode ter cirrose hepática em razão de uma hepatite gordurosa crônica gordurosa não alcoólica? É obvio que sim.

Em nosso país já temos uma significativa parte da população obesa e diabética, e devemos realmente começar a ficar preocupados. Em nosso serviço médico, há mais ou menos cinco anos, começamos a diagnosticar casos de hepatite crônica gordurosa, seja em obesos, portadores de altas taxas de gordura no sangue, diabéticos e usuários de drogas tóxicas ao fígado (remédios, chás). Uma grande parte destes pacientes são adultos jovens e, por um simples erro alimentar ou de metabolismo, desenvolvem tal doença.

Como já descrito, grande parte dos pacientes com hepatite crônica gordurosa não alcoólica não apresenta qualquer sintoma da doença. Geralmente a doença é diagnosticada quando o paciente realiza exame clínico e laboratorial de rotina. No exame clínico, 70 a 90% dos pacientes apresentam fígado crescido (hepatomegalia), sendo este considerado o dado clínico mais freqüente. Nos exames laboratoriais (sangue), todos os pacientes apresentam provas de função hepática elevadas (aminotransferases). Uma grande parte dos indivíduos apresenta dislipidemia (aumento das taxas de gordura no sangue), principalmente em decorrência do aumento do colesterol total, lipídios e dos triglicerídios.

Como o diagnóstico da hepatite crônica gordurosa não alcoólica só é confirmado após a exclusão de outras causas determinantes, é necessário a realização de vários exames laboratoriais. O exame ultrasonográfico apenas informa o grau de acumulação de gordura no fígado e em hipótese nenhuma serve de parâmetro para o diagnóstico de hepatite crônica gordurosa não alcoólica. O diagnóstico correto para a confirmação da doença estaria fundamentado na realização de uma biópsia do fígado, servindo inclusive para saber o estágio (fase) da doença.

Não existe até o presente momento uma medicação capaz de curar a hepatite crônica gordurosa não alcoólica. O uso experimental de várias drogas não demonstrou resultados conclusivos. Por outro lado, a melhora do quadro clínico (redução do tamanho do fígado) e laboratorial (normalização das aminotransferases) da hepatite gordurosa crônica não gordurosa estaria baseada no controle da obesidade mediante a redução do peso, o controle do diabetes e finalmente o controle das taxas de gordura no sangue.

Este artigo foi escrito com a finalidade de alertar uma parte da população que pertence a determinados grupos de risco para desenvolverem esta nova doença, a procurar orientação médica. Seu médico é a pessoa mais indicada para orientá-lo, pois seria importante que o mesmo avaliasse sua situação e tomasse a conduta mais correta sobre o seu problema. Finalmente, dúvidas maiores sobre o artigo e a doença podem ser dissipadas através do nosso e-mail, que temos o maior prazer de lhe oferecer. fonseca@prodamnet.com.br.

Dr. José Carlos Ferraz da Fonseca:

É Pesquisador Adjunto da Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, Professor Adjunto da Faculdade de Ciências da Saúde (Universidade do Amazonas), e médico especialista em Hepatologia (doenças do fígado). Fonte: Artigo Publicado na Imprensa Amazonense

http://www.fmt.am.gov.br/imprensa/esteatoh.htm